Système de santé public au Québec… les suites
de l'affaire Chaoulli et Zeliotis

Des délais d'attente portant atteinte
à la vie et à la sécurité

Lise I. Beaudoin

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C'est dans un arrêt de 165 pages que la Cour suprême du Canada (CSC) a rendu publics, le 9 juin dernier, ses motifs dans l'affaire Chaoulli et Zeliotis¹ mettant en cause la validité constitutionnelle des articles 15 de la Loi sur l'assurance maladie (LAM) et 11 de la Loi sur l'assurance-hospitalisation (LAH) du Québec. Deux dispositions qu'elle a déclarées incompatibles avec les droits garantis par la Charte des droits et libertés de la personne du Québec (Charte québécoise). Ce faisant, la CSC rend possible la souscription à un régime privé d'assurance pour couvrir des soins de santé déjà pris en charge par la Régie de l'assurance maladie du Québec. Ce que les deux dispositions invalidées prohibent absolument. Et ce qui n'est pas forcément le cas partout ailleurs au pays (voir l'encadré À travers le Canada).

L'arrêt a été rendu public un an, jour pour jour, après l'audition du pourvoi du Dr Jacques Chaoulli (voir l'encadré Qui est le Dr Chaoulli?) et de son patient, M. George Zeliotis. Et il a immédiatement créé un raz-de-marée dans de nombreux milieux publics et privés du Québec et d'ailleurs au Canada. Décision historique, décision du siècle, décision majeure, décision serrée (quatre juges sur sept), supreme decision, les épithètes utilisées par les médias ne tarissaient pas à l'endroit de l'arrêt Chaoulli et Zeliotis, dès sa diffusion, le matin du 9 juin.

Toute la journée, d'ailleurs, de même que les jours suivants, les communiqués de diverses organisations ont défilé sans relâche sur le fil de presse de CNW-Telbec. Des scénarios les plus pessimistes aux plus optimistes, les réactions à l'arrêt ne cessaient de surgir. Non sans raison, puisqu'il rend, vraisemblablement, possible l'émergence de deux systèmes de santé parallèles au Québec, incluant l'exploitation d'hôpitaux privés indépendants, perturbant, dès lors, grandement les plans des gouvernements québécois et fédéral. Chose curieuse, toutefois, les assureurs privés, qui deviennent plus ou moins au centre des aboutissements prévisibles en l'absence d'une action gouvernementale, se sont abstenus de commenter.

Les répercussions de l'affaire Chaoulli et Zeliotis, encore difficiles à évaluer avec précision, sont si gigantesques que, le 28 juin, le procureur général du Québec a déposé en CSC une requête visant à obtenir une suspension de ses effets pour une période de 18 mois, afin de permettre au gouvernement d'identifier, d'analyser et de mettre en œuvre les mesures qui y feront suite. Or, la Cour vient d'accorder en partie la requête du gouvernement du Québec en acceptant de suspendre les effets de son jugement pour une période de 12 mois.

Rappelons ici, très succinctement, les grandes lignes des motifs de la majorité.

Faits et jugements antérieurs

M. Zeliotis (Z) souffre de plusieurs problèmes de santé qui l'amènent à dénoncer les délais du système de santé public québécois. Le Dr Chaoulli (C), un omnipraticien, tente sans succès de faire reconnaître ses activités de médecine à domicile et d'obtenir un permis pour exploiter un hôpital privé indépendant. Par requête en jugement déclaratoire présentée en Cour supérieure du Québec, Z et C contestent la validité de la prohibition de l'assurance maladie privée que prévoient les articles 15 LAM et 11 LAH. Ils allèguent que cette prohibition les prive de soins de santé qui ne sont pas assujettis aux délais d'attente inhérents au régime public.

En particulier, ils estiment que ces deux dispositions portent atteinte aux droits qui leur sont garantis par les articles 7 de la Charte canadienne des droits et libertés (Charte canadienne) et 1 de la Charte québécoise. La Cour supérieure rejette la requête, étant d'avis que, même si Z et C ont démontré l'existence d'une atteinte aux droits à la vie, à la liberté et à la sécurité de la personne, garantis par l'article 7 de la Charte canadienne, cette atteinte est conforme aux principes de justice fondamentale. La Cour d'appel du Québec a confirmé cette décision.

Contexte, arguments, questions

Il est interdit aux Québécois de s'assurer pour obtenir du secteur privé des services dispensés par le régime de santé public québécois. Cette prohibition est-elle justifiée par le besoin de préserver l'intégrité de ce régime? En d'autres termes, « les Québécois qui sont prêts à débourser pour avoir accès à des soins de santé qui sont, en pratique, inaccessibles dans le réseau public en raison des listes d'attente peuvent[-ils] validement être empêchés de le faire par l'État », résume de façon concise la juge Marie Deschamps, qui rédige les motifs pour la majorité, le contexte et la question principale soulevée par le pourvoi.

Avant d'entrer dans le débat proprement juridique, la juge Deschamps prend bien soin de préciser qu'aucun des sept juges de la Cour suprême, ni Z ni C ne contestent le besoin de préserver un système de santé public solide. La question centrale, soulevée par le pourvoi, est plutôt de savoir si la prohibition édictée aux articles 15 LAM et 11 LAH est justifiée par le besoin de préserver l'intégrité du système public.

À cet égard, les sept magistrats sont d'avis que le Québec a compétence, en vertu de la Constitution, pour décourager l'établissement d'un système de santé parallèle. En l'espèce, Z et C ne prétendent pas disposer d'un droit constitutionnel à une assurance privée. Ils affirment que les délais d'attente violent leurs droits à la vie et à la sécurité. « C'est la mesure gouvernementale choisie par le gouvernement qui est en cause, non le besoin des Québécois de bénéficier d'un système public de soins de santé », écrit la juge Deschamps.

Et pour les motifs qu'elle expose longuement, elle conclut que « la prohibition porte atteinte à l'intégrité de la personne et qu'elle n'est pas justifiée par le respect des valeurs démocratiques, de l'ordre public ou par le bien-être général des citoyens du Québec ».

Préséance à la Charte québécoise

Devant la Cour suprême, les appelants Z et C soulèvent un moyen fondé explicitement sur la Charte québécoise. Aussi, pour la juge Deschamps, en cas de contestation d'une loi québécoise, il convient de faire appel d'abord aux règles spécifiquement québécoises avant d'avoir recours à la Charte canadienne. Et ce, surtout lorsque les dispositions des deux Chartes sont susceptibles de produire des effets cumulatifs, mais que les règles ne sont pas identiques.

Vu l'absence à l'article 1 de la Charte québécoise de la mention des principes de justice fondamentale, incluse à l'article 7 de la Charte canadienne, la juge Deschamps rappelle que la portée de la Charte québécoise est potentiellement plus large que celle de la Charte canadienne. Pour elle, cette caractéristique ne devrait pas être éludée.

Atteinte aux droits injustifiée

En l'espèce, la preuve révèle que, pour certaines chirurgies, les délais inhérents aux listes d'attente augmentent le risque de mortalité du patient ou d'incurabilité de ses blessures. La preuve révèle aussi que les patients inscrits sur les listes d'attente non urgentes sont souvent des personnes qui souffrent et qui ne peuvent pas profiter pleinement d'une véritable qualité de vie. En pareilles circonstances, le droit à la vie et à l'intégrité de la personne est donc touché par les délais d'attente, affirme la CSC.

De l'avis de la juge Deschamps, cette atteinte aux droits protégés par l'article 1 n'est pas justifiée au regard de l'article 9.1 de la Charte québécoise. Les autres juges de la majorité, soit la juge en chef, Beverley McLachlin et les juges John C. Major et Michel Bastarache, partagent aussi cet avis. Toutefois, pour eux, « la prohibition contenue aux articles 15 LAM et 11 LAH contrevient également à l'article 7 de la Charte canadienne et n'est pas justifiée au regard de l'article premier de ce texte ».

Absence de proportionnalité

L'objectif général de la LAH et de la LAM est de promouvoir, pour tous les Québécois, des soins de santé de la meilleure qualité possible, sans égard à leur capacité de payer. La préservation du régime public de soins de santé est un objectif urgent et réel, mais « la mesure choisie pour y parvenir n'est pas proportionnée à cet objectif », écrit la juge Deschamps. Même si la prohibition absolue des assurances privées a un lien rationnel avec l'objectif de préservation du régime public, le procureur général du Québec n'a pas démontré que cette mesure satisfait au critère de l'atteinte minimale. En effet, dans d'autres provinces canadiennes et plusieurs pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), « il existe toute une gamme de mesures moins draconiennes et moins attentatoires aux droits protégés ».

Déférence n'est pas abdication

Selon la CSC, il ne s'agit pas ici d'une affaire où le tribunal doit faire montre de déférence à l'égard de la mesure choisie par le gouvernement. On sait que les tribunaux ont le devoir de s'élever au-dessus du débat politique. Mais lorsque, comme en l'espèce, les tribunaux disposent des outils nécessaires pour prendre une décision, ils ne doivent pas hésiter à assumer leurs responsabilités. « La déférence ne saurait entraîner l'abdication par le pouvoir judiciaire de son rôle devant le pouvoir législatif ou exécutif », écrit la juge Deschamps. Le gouvernement a certes le choix des moyens, mais il n'a pas celui de ne pas réagir devant la violation du droit à la sécurité des Québécois. « L'inertie ne peut servir d'argument pour justifier la déférence », ajoute la magistrate.

Beaucoup reste à faire…

La conclusion recherchée par les appelants n'apporte pas une réponse au problème complexe des listes d'attente. « Il ne revenait cependant pas aux appelants [Z et C] de trouver le moyen de corriger un problème qui perdure depuis plusieurs années et pour lequel la solution doit venir de l'État lui-même. Il leur incombait seulement de prouver que leur droit à la vie et à l'intégrité de leur personne était violé. Ils ont réussi à faire cette démonstration. » La Cour suprême accueille, par conséquent, leur pourvoi.

¹ Chaoulli c. Québec (Procureur général), 2005 CSC 35, 9 juin 2005, au http://www.lexum.umontreal.ca/fr/rec/html/2005csc035.wpd.html. L'arrêt compte 279 paragraphes. Les quatre juges majoritaires sont la juge en chef McLachlin et les juges Major, Bastarache et Deschamps (par. 1 à 160). Les trois dissidents sont les juges Binnie, LeBel et Fish (par. 161 et ss.).

Qui est le Dr Chaoulli? Selon des notes biographiques publiées par l'Institut économique de Montréal (IÉDM), Jacques Chaoulli est né en France en 1952. En 1978, à la suite de l'obtention de son diplôme d'État de docteur en médecine de l'Université de Paris VII, il a émigré au Québec pour y entreprendre, à la faculté de médecine de l'Université Laval, des travaux de recherche dans le domaine de l'éducation médicale. En 1982, il a obtenu un diplôme de maîtrise en sciences de l'éducation de l'Université Laval. Depuis 1986, il exerce la médecine au Québec. Témoin privilégié des difficultés d'accès aux services de santé, il a entrepris, depuis 1996, d'approfondir ses connaissances sur les avenues offertes par l'analyse des systèmes de santé de pays comparables au Canada. Finalement, depuis 1997, il a étudié les aspects juridiques encadrant les systèmes de santé québécois et canadien. Le Dr Chaoulli est chercheur associé (Senior Fellow) à l'IÉDM.

À travers le Canada Sous la plume des juges dissidents Binnie et LeBel, on peut lire que les provinces canadiennes n'interdisent pas toutes l'assurance maladie privée. Quatre d'entre elles autorisent la création de régime d'assurance médicale privée : la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, la Saskatchewan, et Terre-Neuve et Labrador. En fait, toutes les provinces prennent des mesures diverses pour protéger leur système de santé public et empêcher la participation du secteur privé, soit en prohibant l'assurance privée, soit en interdisant aux médecins qui se désengagent du secteur public de facturer à leurs patients des honoraires supérieurs à ceux qu'autorise le régime public. Ces mesures diminuent l'attrait du secteur privé ou éliminent toute forme de financement du secteur privé par le secteur public. Le mélange d'éléments dissuasifs varie d'une province à l'autre, mais les politiques qui structurent le régime découlent toujours de la Loi canadienne sur la santé, selon laquelle l'accès aux soins de santé doit reposer sur le besoin, et non sur la capacité de payer.

 

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