Formulaire de demande d’aide financière pour le programme Répit

Note

Avant de remplir le formulaire, nous vous invitons à prendre connaissance des conditions requises pour être admissible au programme Répit.

L’astérisque (*) indique qu’une réponse est obligatoire.

Vous exercez en pratique privée *

À votre propre compte, seul, avec ou sans avocats salariés

À votre propre compte, en société de partage de dépenses avec ou sans avocats salariés

À votre propre compte, en société nominale, avec ou sans avocats salariés

En tant qu’actionnaire d’une société par actions (SPA) à titre d’administrateur ou dirigeant unique, avec ou sans avocats salariés

Renseignements sur le demandeur

Prénom *

Nom *

Adresse courriel *

Numéro de membre *

Nom du cabinet *

Conditions d'admissibilité pour recevoir l’aide financière du programme Répit

Conditions

Être membre en règle du Barreau du Québec.

Être travailleur autonome vivant une situation d’incapacité totale temporaire d’exercer ses activités professionnelles pendant une durée de plus de 30  jours en raison de problèmes de santé mentale tels que la dépression, l’épuisement professionnel ou l’anxiété, et ne bénéficiant d’aucun soutien financier pour compenser une partie des frais fixes d’exploitation.

Lorsque couvert par une assurance invalidité, avoir une demande de déclaration d’assurabilité acceptée par l’assureur et dont le délai de carence est au minimum de 30  jours.

S’engager à ne poser aucun des actes mentionnés à l’article  128 de la Loi sur le Barreau pendant la période visée.

Avoir acheminé sa demande dans les 12  mois suivant la cessation des activités professionnelles sur recommandation médicale.

Soumettre sa demande accompagnée d’un certificat médical attestant d’un arrêt de travail ainsi que de la déclaration d’assurabilité acceptée détaillant le délai de carence.

Déclaration

Je déclare sur mon serment d’office que je n’ai posé ou ne poserai aucun des actes mentionnés à l’article 128 de la Loi sur le Barreau pendant la période visée. *

Je déclare sur mon serment d’office que je n’ai posé ou ne poserai aucun des actes mentionnés à l’article 128 de la Loi sur le Barreau pendant la période visée.

Je souhaite profiter de l’aide financière du programme Répit pendant la période où je suis dans l’incapacité totale d'exercer ma profession et je déclare sur mon serment d’office que je remplis toutes les conditions d’admissibilité ci-dessus énumérées. *

Je suis couverte ou couvert par une assurance invalidité dont le délai de carence est au minimum de 30 jours. *

Oui

Non

Pour toute demande d’aide financière acceptée par le Comité d’évaluation, vous recevrez un chèque de la part du Barreau du Québec. Acceptez-vous que votre chèque soit transmis à votre adresse résidentielle? *

Oui

Non

Veuillez joindre vos pièces justificatives : certificat médical et preuve d’assurance acceptée détaillant le délai de carence (lorsque couvert par une assurance invalidité). *